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各種様式類


こちらのページは地域の医療機関の先生方を対象としております。

各種検査のご案内(患者さん配付用)

CT、MRI、内視鏡、超音波検査目的の患者さんをご紹介いただく際に、次の用紙を患者さんにお渡しいただきますようお願いいたします。

外来予約申込票(FAX専用)

医療機関の先生が患者さんの外来予約をされる場合にご利用ください。
一般の方からのFAX予約は受けておりません。
折返し、電話にて予約日時を連絡させていただきます。

ファックスによる心電図判読相談

専門病院に救急受診させたほうがよいか、あるいは専門病院での精査を勧めた方が良いか、判断に迷った場合にご利用ください。精査、治療等のご依頼もお受けしておりますので、お気軽にご相談ください。

地域医療連携に関するお問い合わせ先

大久保病院 患者支援センター 地域連携係
電話:03-5273-7711(代表)内線:2103
FAX:03-5273-7749(地域医療連携室)

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